Chocianów, dnia …..………...

Oświadczenie o potrzebie transportu na szczepienia przeciw COVID-19 pacjentów niepełnosprawnych oraz mających trudności w dostępie do punktu szczepień 

……………………………

Imię i nazwisko

……………………………

adres

……………………………..

Oświadczam, że nie mam możliwości dotarcia do punktu szczepień CDT Medicus w Chocianowie bez udziału transportu gminnego i spełniam jedno z poniższych kryteriów: 

1.Jestem osobą niepełnosprawną, posiadającą aktualne orzeczenie o niepełnosprawności w stopniu znacznym, o kodzie 05-R lub 10-N, albo odpowiednio I grupę w związku z w/w schorzeniami ( orzeczenie/decyzja do wglądu)* 

2.Jestem osobą starszą, mającą obiektywne i niemożliwe do przezwyciężenia we własnym zakresie trudności w samodzielnym dotarciu do punktu szczepień najbliższego miejscu zamieszkania - nie mające możliwości dotarcia do punktu szczepień bez udziału transportu gminnego, a posiadające możliwość samodzielnego poruszania się po powierzchniach płaskich oraz wchodzenia i schodzenia po schodach, którym rodzina lub bliscy z przyczyn losowych nie mogą zapewnić pomocy w dotarciu do punktu szczepień.

………………………

Podpis osoby

*właściwe zaznaczyć  

                                                                          Chocianów, dnia ……..……………….

Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych wrażliwych przez Ośrodek Pomocy Społecznej w Chocianowie, niezbędnych w celu realizacji transportu do punktu szczepień przeciwko chorobie wywoływanej zakażeniem wirusem SARS-CoV-2 (COVID-19). 

……………………………..

Podpis osoby